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根据湖南省医疗保障局《365体育官网再次征求<365体育官网推进基本医疗保险省级统筹的实施意见>意见的函》及《财政部365体育官网加强社会保险基金财政监管的指导意见》（财社【2025】107号）的文件精神，为进一步规范全市医保基金预算管理，明确“收支平衡”的责任主体，做实做好医保基金各级统筹，10月15日至16日，我局与市医保局相关同志赴永州市、郴州市开展调研，感触最深的是永州市医保监管工作的成效和郴州市医保机制运行的成效。为此，我市拟采取以下举措。

一、确保医保基金监督检查执法到位

永州市自2024年以来，全市医保部门累计开展现场检查3341家次，挽回医保基金损失6489.63万元（含行政处罚），解除医保协议97家，向司法机关移送案件13起、追究刑责9人，向纪检机关移交问题线索153条，纪律处分61人，相关经验今年5月、8月分别在省纪委监委内刊和国家医保局工作专报上予以推介。

我市应进一步加强监管并执法到位，从近年来情况看，每年平均追回的医保基金损失都在1000万元以上，而相关的行政处罚很少，前二年市医保部门平均处罚收入为249.36万元，今年1-9月处罚收入为90.58万元。按照《社会保险经办条例》（国务院令2023第765号）第五十五条规定“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”。

二、强化医保基金收支平衡主体责任落实

郴州市加强预算管理，严格执行以收定支，坚持全市医保基金统收统支、层次管理、分级核算，压实县级管理责任，加强核心指标的动态监测，强化“两定”机构协议管理，近年来通过这些措施实现了医保全领域、各结算时点上的平衡，没有任何超支缺口。

我局当前正配合市医保部门参照郴州市医保经办相关机制和有效做法，于2025年12月1日联合医保局下发了《365体育官网做好2026年度医保基金预算编制及基金拨付工作的通知》，在省级统筹前进一步优化医保基金预算及收支相关方案。

1. 定期及时结算。各县市区医疗保障局要及时与医药机构定期完成对账结算工作，清理并妥善处理各类暂收暂付款项。

2. 规范基金财务、账户管理。各级医保经办机构要严格执行基金财务及会计制度，定期向同级财政部门报送支出户支付金额及对应的预算支出项目。年度终了，除特殊情况外，各统筹区收入户和支出户余额全部转入相应的市级财政专户。

3. 完善拨付方式。一是分账核算。从2026年1月开始，市财政专户为各县市区分设子账簿，实行独立核算。二是实行“收支两条线”管理。各县市区征收的医保基金按属地原则归集至市财政专户，支出由市财政按预算，直接拨付至各县市区支出户。三是实行预拨制。采取“年度核定、按季预拨”的办法。由市医保局汇总审核各县市区季度用款计划，财政部门根据年度医保基金预算及各县市区账户余额，每季度首月20日前将基金拨付至各县市区（含市本级支付）支出户。各县市区医保部门须向市财政部门提供职工医保和居民医保支出账户信息。

市财政局社保科

2025年12月3日